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Netzhaut-Glaskörperchirurgie


Netzhaut- und Glaskörper-Operation (Vitrektomie)



Es werden verschiedene operative Verfahren unterschieden und hier die Wichtigsten dargelegt:

Intravitreale Medikamenteneingabe (Triamcinolon, r-TPA, Macugen, Lucentis, Avastin)

  • Allgemeines
  • Medikamente und deren Anwendung
  • Ablauf der Operation

Die einfache Vitrektomie

Proliferative diabetische Vitreo-Retinopathie

Makulaerkrankungen
(Makulaforamen, epiretinale Gliose u.a.)

Netzhautablösung (intraokular, Plombenchirurgie)

Operative Behandlung von Gefässverschlüssen


Intravitreale Medikamenteneingabe

Allgemein
Krankhafte Veränderungen von Netzhaut und Glaskörper rufen eine Sehverschlechterung hervor. Je nach Grunderkrankung kann eine Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum helfen. Zu den Erkrankungen zählen unter anderem:

  • Makulaödem nach Kataraktoperation, nach Gefässverschlüssen, bei diabetischer Retinopathie, nach anderen Netzhauterkrankungen
  • Feuchte altersabhängige Makuladegeneration
  • Uveitis
  • Seltene Augenkrankheiten mit Gefässneubildungen

Die Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum ist als minimal-invasives Verfahren anzusehen. Der Glaskörperraum wirkt in dem Fall als Medikamentenreservoir. Er gibt über mehrere Wochen lang ständig etwas vom Wirkstoff an die Netzhaut und Aderhaut ab. Damit werden retinale Erkrankungen und insbesondere Makulaerkrankungen direkt therapierbar.

Es gibt verschiedene Medikamente zur intravitrealen Injektion (Eingabe in den Glaskörper):

Triamcinolon
Es handelt sich um ein Steroid, welches in kristalliner Form vorliegt. Es wird in Dosierungen zwischen 4mg bis 20mg in den Glaskörperraum eingegeben. Es wirkt gefässabdichtend, abschwellend und entzündungshemmend.

r-TPA
Wenn z. B. infolge einer feuchten Makuladegeneration eine größere Blutung unter der Netzhaut auftritt, so kann sich diese Blutung von alleine nicht komplett resorbieren. Das Sehen verschlechtert sich massiv. Deshalb versucht man bei solchen Blutungen durch die Eingabe von r-TPA und Gas die Blutung zu verdünnen, sodass die Stelle des schärfsten Sehens wieder frei wird.

Macugen
Wachstumsfaktoren VEGF induzieren die Entstehung der feuchten Makuladegeneration. VEGF ist ein Protein, das sich selektiv an Rezeptoren auf der Oberfläche von Gefässendothel-Zellen bindet und sie aktiviert. In der Folge kann es zur Gefässneubildung, Gefäss-Permeabilität und Entzündung kommen. Neue Daten zeigen, dass VEGF der wichtigste angiogenetische Wachstumsfaktor bei der Entstehung der feuchten AMD ist.

Macugen ist ein sog. VEGF-Hemmer (bindet hochspezifisch an VEGF-Rezeptoren), d.h. dieses Medikament unterdrückt die Bildung des VEGF (Vascular-Endothelial Growth Factor)-Hormons, das das Wachstum neuer Blutgefässe stimuliert. Macugen blockiert die Signalweitergabe und die durch VEGF-Andockung verursachte Reaktion bzgl. Proliferation und Permeabilität an den Endothelzellen.

Avastin
Avastin (Bevacizumab) ist ein Medikament aus einer völlig neuen Substanzklasse. Es besteht aus Antikörpern, die gegen spezielle Proteine im Körper wirken, welche für die Ausbildung krankhafter neuer Blutgefäße bei bestimmten Erkrankungen verantwortlich sind.
Avastin hat nur eine Aufgabe: diese schädlichen Wachstumsfaktoren unschädlich zu machen.
Ursprünglich wurde Avastin für den Bereich der Tumortherapie entwickelt, da auch bösartige Tumore solche Wachstumsfaktoren bilden. Avastin wird bereits höchst erfolgreich zur Behandlung von bestimmten Darmtumoren eingesetzt.
Die Wachstumsfaktoren VEGF treten jedoch auch bei Gefäßerkrankungen am Auge auf, z.B. bei der feuchten Maculadegeneration, der diabetischen Retinopathie und bei Gefäßverschlüssen. In allen Fällen bedrohen die neu gebildeten Gefäße das Sehen, weil sie undicht sind oder/und zu Blutungen führen. Es ist daher sinnvoll, Avastin auch bei diesen Erkrankungen einzusetzen.

Behandlungserfolg und Komplikationen:
Zuerst wurde Avastin sehr erfolgreich bei Augenerkrankungen (Maculadegeneration) durch intravenöse Infusion, also in gleicher Weise wie bei Tumorbehandlungen, eingesetzt. Bei dieser Anwendungsart mit ihrer erheblichen Dosis sind allerdings in manchen Fällen systemische Komplikationen des Medikamentes möglich, zu denen Erhöhung des Blutdrucks, Eiweiß im Urin, Blutungen und der Verschluss von Arterien durch Blutgerinnsel gehören. Letztere können im schlimmsten Fall auch einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall auslösen.
Avastin darf daher systemisch nicht angewandt werden bei

  1. unkontrolliertem Bluthochdruck,
  2. bei bekannten Tumorerkrankungen, insb. bei Hirntumoren
  3. wenn eine Operation erst kürzlich erfolgt ist oder in Kürze erfolgen soll,
  4. wenn bekannte entzündliche Darmerkrankungen bestehen,
  5. bei bekannter Allergie gegen Avastin oder sog. CHO-Zellprodukte.
  6. bei Schwangerschaft.


Inzwischen werden Patienten mit Augenerkrankungen (feuchter Maculadegeneration und solche mit Zentralvenenverschluss) erfolgreich auch durch die isolierte Eingabe von Avastin in den Glaskörper behandelt, bei der weit unter 1% der systemischen Dosis gegeben werden muss. Das Medikament führt in diesem Fall isoliert nur im Auge zur Inaktivierung und Rückbildung von Gefäßneubildungen. Wie bei der systemischen Infusion muss allerdings in der Regel auch die Gabe ins Auge mehrfach wiederholt werden, im Abstand von jeweils 1-2 Monaten.

Die oben genannten systemischen Komplikationen sind bei dieser lokalen Gabe in den Glaskörper mit ihrer sehr geringen Dosis sehr unwahrscheinlich. Sie wurden bislang auch noch nicht beobachtet. Sie sind aber nach gegenwärtigem Kenntnisstand noch nicht endgültig auszuschließen. Falls daher bei Ihnen eine der obigen Erkrankungen oder Allergien besteht, teilen Sie uns dies bitte unbedingt mit !
Da Avastin kein Steroid ist, sind auch die Nebenwirkungen von Triamcinolon, Augendruckerhöhungen und Linsentrübungen, wenn überhaupt, so noch seltener als bei jenem zu erwarten.


* Lucentis
Lucentis (Ranibizumab) ist ein Spaltprodukt von Avastin und zählt damit auch zu den VEGF-Hemmern. Es soll die Bildung neuer Gefässe stoppen.


Ablauf der Operation

Die Durchführung der nur wenige Minuten dauernden Operation ist in aller Regel in Lokalanästhesie möglich.
Es wird mit einer sehr feinen Kanüle das Medikament in den Glaskörperraum injiziert. Die Öffnung ist so klein, dass sie sofort nach Entfernen der Nadel wieder dicht ist.

Das Ziel
Das Triamcinolon löst sich innerhalb vier bis acht Wochen auf. In diesem Zeitraum kommt es häufig bereits zu einer Sehverbesserung. Grundsätzlich hängt der erreichbare Behandlungserfolg von der zugrunde liegenden Erkrankung ab.
Das Ziel der Behandlung mit r-TPA ist nicht die komplette Sanierung des Befundes, sondern die Chance, eine bestehende organisierte Blutung aufzulösen.
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Einfache Vitrektomie

Unter der Vitrektomie versteht man die operative Entfernung des Glaskörpers, die z. B. bei Glaskörpertrübungen (floaters) oder Synchisis scintillans ("schneesturmartige" Veränderung) durchgeführt wird. Der Eingriff kann in Vollnarkose sowie in Regionalanästhesie durchgeführt werden.

Je nach der individuellen Situation wird die Entfernung des Glaskörpers mit vielen Behandlungen im Bereich der Netzhaut kombiniert. Häufig kommt die Vitrektomie auch in Kombination mit der Operation des Grauen Stars zur Anwendung, soweit dies nicht schon früher geschehen ist.

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Proliferative diabetische Vitreo-Retinopathie

Die PDVR ist durch verschiedene Komplikationen im Bereich der Netzhaut sowie des Glaskörpers gekennzeichnet und führt in einigen Fällen zu einer bleibenden Sehverschlechterung:

  • Makulaödem
  • Gefässneubildungen (Neovaskularisationen)
  • Glaskörperblutung (Glaskörperhämorrhagie)
  • Netzhautablösung durch mechanischen Zug oder Löcher bedingt
  • Komplizierte Netzhautablösung durch Membranbildung


Die Vitrektomie ist in den meisten Fällen die Voraussetzung für die Behandlung der proliferativen diabetischen Vitreo-Retinopathie. Dadurch kann eine Blutung in den Glaskörper oder hinter den Glaskörperraum entfernt werden.

In einigen Fällen können Medikamente in den ausgeräumten Glaskörperraum gegeben werden. Diese Medikamente entfalten durch die Nähe zum erkrankten Gewebe eine bessere Wirkung. Am Ende der Operation wird der Glaskörperraum mit Flüssigkeit, Luft, Gas oder Öl wiederaufgefüllt.
Die angelegten Öffnungen werden durch feine Nähte wieder verschlossen.
Silikonöl muss nach individueller Heilungsdauer in einem erneuten Eingriff wieder entfernt werden.

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Makulaerkrankungen (Makulaforamen, epiretinale Gliose u.a.)

Bei einem Makulaforamen kommt es zu einer Lochbildung am Ort des zentral schärfsten Sehvermögens. Das Makulaloch kann von unterschiedlicher Ausprägung sein. Die Augenärzte unterscheiden von Grad I bis IV entsprechend der Größe und Tiefe des Makulaloches. Durch das Makulaloch kann eine Sehverschlechterung eintreten, welche mit ansteigender Gradzahl auch zunimmt.
Die epiretinale Gliose ist eine Erkrankung, bei der sich an der Oberfläche der Netzhaut, auch am Ort des zentral schärfsten Sehens eine Membran bildet. Diese Membran kann schrumpfen und dabei die Netzhaut in Falten legen. Die Patienten mit epiretinaler Gliose leiden unter sog. Metamorphopsien, d.h. gerade Linien können wellig erscheinen oder es tritt eine Sehverschlechterung auf.

Beide Erkrankungen werden chirurgisch mittels Vitrektomie und membrane-peeling behandelt: Der Ablauf der OP entspricht dem der einfachen Vitrektomie. Am OP-Ende wird der Glaskörperraum bei einem Makulaforamen mit Gas aufgefüllt, bei einer epiretinalen Gliose genügt in der Regel klare Flüssigkeit.
Das Gas löst sich innerhalb von 3 bis 8 Wochen auf, in dieser Zeit ist es wichtig den Kopf nach unten zu lagern, so dass sich die Lochränder gut aneinanderlegen können.

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Netzhautablösung (intraokular, Plombenchirurgie) - Amotio retinae


Grundsätzlich gibt es zwei Operationsmethoden bei der Netzhautablösung, die auch kombiniert werden können:
Eine Möglichkeit besteht darin, dass von außen auf das Auge eine Plombe oder Cerclage aufgenäht wird und dadurch das verursachende Netzhautloch zur Wiederanlage gebracht werden. Die Flüssigkeitsansammlung unter der Netzhaut, die zur Netzhautablösung geführt hat, resorbiert das Auge von selbst wieder.

Eine zweite Möglichkeit besteht in der Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie). Durch Eingabe von Flüssigkeit, Luft, Gas oder Öl wird die Netzhaut wieder an ihre Unterlage angedrückt.

Hinweise für die Zeit nach der Operation
Falls eine Gas- oder Silikonölfüllung des Glaskörperraumes notwendig war, kann es sein, daß für den Heilungsverlauf bestimmte Kopfhaltungen eingehalten werden müssen.
Körperliche Anstrengungen sind nach der Operation zu vermeiden. Augentropfen sind exakt nach Therapieplan zu nehmen.
Der behandelnde Augenarzt wird Ihnen Kontrolltermine empfehlen, diese sind unbedingt, insbesondere auch zur Augeninnendruckkontrolle, streng einzuhalten.
Wenn Symptome wie plötzliche massive Kopfschmerzen, Sehverschlechterung oder Rötung und Schmerzen am Auge auftreten, suchen Sie bitte sofort Ihren behandelnden Augenarzt auf.

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Operative Behandlung von Gefässverschlüssen

Radiäre Opticusneurotomie (RON) zur Behandlung des Zentralvenenverschlusses.
Obwohl die Ätiologie des ZVV nicht völlig geklärt ist, weist vieles darauf hin, dass es aufgrund der anatomischen Enge im Bereich der Lamina cribrosa und des skleralen Ringes zu einer mechanischen Einengung der retinalen Gefäße kommt. Von Opremcak wurde 2001 eine radiäre Spaltung des Sehnerven in diesem Areal über einen inneren Zugang vorgeschlagen.

Diese neue chirurgische Technik besteht in einer pars plana Vitrektomie mit Entfernung der Membrana limitans interna bei Vorliegen eines chronischen Makulaödems sowie radiären Spaltung der Nervus opticus im nasalen Areal der Papille bei passager erhöhtem Augeninnendruck. Erste Ergebnisse zeigen, dass durch die chirurgische Dekompression des Nervus opticus eine Reperfusion der retinalen Gefäße möglich ist. Die Ergebnisse zeigen eine Verbesserung der Funktion bei gleichzeitigem Fehlen von Sekundärkomplikationen.

Prinzip der Operation:

Bei der Operation muss zunächst der Glaskörper im Auge entfernt werden, damit am Sehnerv operiert werden kann.
Mit einem speziell konstruierten Messerchen, eine Seite scharf, die andere stumpf, durchtrennt der Operateur ohne den Sehnerv zu verletzen einen Ring aus Bindegewebsfasern. Dieser Ring, der bei älteren Menschen verdickt ist, engt die zentrale Vene und Arterie ein, die in der Mitte des Sehnervs liegen. Das führt neben den Blutgerinnseln noch zusätzlich zu einer Minderdurchblutung.

Das Ergebnis:
die Blutgefäße haben mehr Platz, das Blut kann wieder fließen, die Netzhaut wird mit Sauerstoff versorgt und funktioniert besser. So sieht das geheilte Auge aus. Die hellen Flecken sind verschwunden. Auch die Gefäßaufnahme zeigt die bessere Durchblutung.

Es sieht so aus, dass 2 Drittel dieser Patienten deutlich besser sehen und diese Sehverbesserung auch bleibend ist.
Wenn das Leiden schon lange besteht, kann sich die Durchblutungsstörung der Netzhaut nicht mehr vollständig zurückbilden. Die Operation sollte rasch erfolgen, idealer Weise vier bis sechs Wochen nach Auftreten der Beschwerden. Mit der Spaltlampe kann jeder Augenarzt die Krankheit diagnostizieren.

Operative Behandlung von Venenastverschlüssen (VAV) durch Sheatotomy
Venenastverschlüsse sind die zweithäufigste vaskuläre Netzhauterkrankung. Etwa 60% der Patienten weisen einen initialen Visus von 0,4 oder schlechter auf. VAV entstehen häufig durch Thrombosen im Kreuzungsbereich von retinaler Vene mit Arterie. Hier komprimiert in der gemeinsamen Adventitiascheide die sklerotische Arterie die eingebundene Vene. Als allgemeine Hauptrisikofaktoren für eine Thrombose gelten arterielle Hypertonie und Glaukom. Bisherige therapeutische Möglichkeiten begrenzen sich aufgrund systemischer Komplikationen und eingeschränkter Indikationsstellung. Im Spontanverlauf wird in der Regel ein Visus unter 0,5 erzielt.


Blutgefäße am hinteren Augenpol

Die operative Dekompression der Vene (Sheatotomie)
Bei dieser Operation wird nach einer Vitrektomie die komprimierte Vene von der darüber liegenden Arterie mit einer feinen Lanzette getrennt. Hierbei wird die gemeinsame Hülle der Gefässe durchtrennt (Sheatotomie).
Bisher konnte in mehreren unkontrollierten Fallserien postoperativ eine verbesserte Perfusion der retinalen Gefäße und eine konsekutiver Visusanstieg festgestellt werden.

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